Удаления миомы матки в Москве, цены
+7 (495) 450-10-51
+7 (925) 589-49-62
maka-med@mail.ru
г. Москва, ул. Клары Цеткин дом 33, корпус 25

Лапароскопия миомы - миомэктомия

МиомэктомияДовольно часто встречается доброкачественное заболевание матки – миома. Около 20-25% женщин сталкиваются сданной проблемой в репродуктивном возрасте. Удаление доброкачественной опухоли на матке – распространенное явление в гинекологии. Методы удаления миомы матки известны лапароскопический и открытое хирургическое вмешательство. Значительными достоинствами перед открытой хирургией обладает лапароскопический метод вмешательства в матку.

Причины миомы

Доброкачественные опухоли матки могут быть различными. Миома – это опухоль, в которой преобладают гладкомышечные волокна. Фиброма – это опухоль с соединительной тканью. Фибромиома – это опухоль, в которой могут присутствовать и гладкомышечные волокна, и соединительная ткань. До полного гистологического обследования доброкачественную опухоль матки врачи называют «миомой». О ней и пойдет речь в данной статье.

Для миомы матки существуют характерные признаки и симптомы. Может возникнуть меноррагия (обильная менструация), метроррагия (ациклические кровяные выделения), болевые ощущения, вызванные нарушением кровоснабжения узла. Если увеличение диаметра опухоли значительное, то может произойти нарушений деятельности соседних органов. Из-за наличия миоматозных узлов, которые деформируют матку, увеличивается шанс на невынашивание беременности или бесплодие. Но возможно и бессимптомное протекание заболевания, или симптоматика будет выражена скудно, даже если по размеру миома немаленькая.

 Миомэктомия
 УЗИ: множественные узлы миомы

Специалисты связывают рост миомы с влиянием на ткани эстрогенов. Для того, чтоб матку уменьшить, перед операцией назначают антиэстрагенные препараты или агонисты гонадотропина-релизинг-гормона (ГнРГ).

В индивидуальном порядке гинеколог определяет, нужна ли операция, каков будет ее объем, каковы показания. По объему она может быть трех видов: миомэктомия, ампутация и экстирпация матки. Факторами, влияющими на проведение операции, являются: возраст женщины, желание и необходимость сохранения фертильности и менструальной функции, локализация и размер миоматозных узлов, возможные последствия и проявления. После того, как началось использование ГнРГ, уменьшающие размеры узлов, и появилась возможность эндоскопического удаления (гистероскопия и лапароскопия), значительно изменились результаты.

Виды миомы

Миома может располагаться по боковым стенкам, по передней или задней стенке, на дне матки, в перешейке. Лапароскопическим методом лучше всего удалять узлы, которые располагаются в передней стенке или в области дна матки. Миомэктомия сложна, если необходимо локализовать узлы, находящиеся в области перешейка или по задней стенке матки.

Специалисты выделяют пять видов миом по отношению к мышечному слою: субсерозно-интерстициальная, на ножке, интерстициальная, интралигаментарно расположенная, субмукозная. Но есть еще и смешанные варианты миоматозных узлов.

Консервативная миомэктомия

 Миомэктомия
 Миома огромных размеров

Существуют различные методы удаления миомы матки. Консервативную миомэктомию назначают женщинам, находящимся в детородном возрасте. Цель такой органосохраняющей операции состоит в удалении миоматозных узлов без удаления менструальной и детородной функций. В настоящее время большинство операций проводится с тем, чтобы сохранить все органы в порядке. Поэтому при миоме матки проводится хирургическая эндоскопия.

Консервативная миомэктомия имеет два вида. Операция может быть проведена лапаротомическим или лапароскопическим способами. Результат миомэктомия напрямую зависит от правильного выбора пациента и от проведения предоперационного лечения, для которого используют агонисты ГнРГ.

Хирург должен сам понимать и разъяснить пациентке, какие последствия могут быть после операции, проведенной лапароскопическим способом. Основные проблемы, часто возникающие во время самой операции – это кровотечение; повреждение соседних органов; необходимость восстанавливать дефекты матки послойно после того, как будут вылущены миоматозные узлы; определенные трудности во время извлечения макропрепаратов немаленьких размеров.

В некоторых случаях лапароскопическую миомэктомию относят к сложнейшим операциям. Это может быть, если миома множественная, если узлы значительных размеров, если они интралигаметрарной или интерстициальной локализации. Такая операция может сопровождаться рядом осложнений.

Показаниями к проведения лапароскопической миомэктомии являются:

  • Миоматозные узлы, расположенные на ножке и имеющие субсерозную локализацию.
  • Бесплодие или невынашивание беременности. К таким последствиям может привести наличие миоматозного узла диаметром более 4 см. Если при этом нет других причин, повлиявших на развитие бесплодия.
  • Метроррагии и меноррагии, которые приводят к анемии. Показаниями в этом случае является нарушение сократительной способности и деформация полости матки.
  • Размер миоматозных узлов превышает 10 см, или их интенсивный рост.
  • Возникновение тазовых болей, причиной которых стало нарушение кровообращения в образовавшихся узлах.
  • Нарушений функций кишечника, мочевого пузыря и других соседних органов. Это происходит из-за сдавливания их опухолью.
  • Миома матки и другие заболевания, которые тоже требуют хирургического вмешательства.

Противопоказания к миомэктомии

 Миомэктомия
 УЗИ: субмукозная миома матки

Самое главное противопоказание – это наличие заболеваний, при которых проведение операции может быть опасным для жизни пациентки. Это могут быть заболевания, связанные с дыхательной системой, гемофилия, печеночная недостаточность в острой и хронической стадиях, сахарный диабет и т.д. Противопоказанием к операции является подозрение на наличие злокачественного заболевание гениталий. Если величина узла более 10 см., то операция может быть назначена только после гормональной подготовки.

Активно ведется обсуждение вопроса, при какой величине миоматозного узла можно проводить консервативную миомэктомию. Многие зарубежные и отечественные ученые сходятся на том, что размер не должен быть более 8-10 см. Если миоматозный узел больше, то при вылущивании вполне вероятно возникновение трудности удаления их из брюшной полости. Современная медицина не стоит на месте, поэтому в наше время есть возможность удалить узел, размер которого достигает 15-17 см. Это стало возможным благодаря внедрению электромеханического морцеллятора.

Еще одно существенное противопоказание – это наличие множества интерстициальных узлов. Если их удалить, то детородная функция будет нарушена. Некоторые хирурги все же считают, что консервативную миомэктомию лапароскопическим методом можно проводить при наличии 4 узлов, но не более.

Если миома матки множественная, то, прежде всего, нужно оценить возможность и необходимость консервативной миомэктомию. Такая предосторожность связана с большим количеством рецидивов. А единичные узлы рецидивируют лишь в 10-20% случаев.

При принятии решения, проводить операцию или нет, не последним критерием является квалификация хирурга. Выше перечисленные противопоказания являются абсолютными. При наличии хоть одного из них операция не может быть проведена, так как считается очень рисковым действием.

Относительные противопоказания не менее важны. К ним относят:

  • Ожирение II—III степеней;
  • Наличие спаечного процесса после осуществляемых ранее чревосечений.

Агонисты ГнРГ и предоперационная подготовка

 Миомэктомия
 Эхограмма, миома матки

Для предоперационного лечения назначают агонистов ГнРГ: декапептил, золадекс, люкрин. Это необходимо для того, чтобы уменьшить размеры миомы и снизить кровоснабжение матки. Начинается лечение за несколько месяцев до операции, так как агонисты вводятся один раз в 4 недели в количестве 2-6 инъекций. После применения ГнРГ практически у всех пациенток наблюдается уменьшение миоматозных узлов примерно в половину.

Наступает уменьшение размера миомы уже после второй инъекции у 35-40% пациенток. Такие результаты были получены благодаря проведению УЗИ гинекологии до лечения и после введения каждой инъекции. Этии показатели говорят о том, что для проведения консервативной миомэктомии достаточно 2-х инъекций агонистов ГнРГ.

Выделяют ряд клинических эффектов после употребления ГпРГ:

  • Уменьшается размер матки и миоматозных узлов.
  • Снижается интраоперационные кровопотери.
  • Облегчается процесс вылущивания узлов, так как появляется четкая граница между капсулой узла и миометрием.
  • Улучшает показатель красной крови пациенток с меноррагиями после прекращения менструации в период гормональной подготовки.

Известны также недостатки препаратов ГнРГ. Основные из них: повышенная потливость, появление раздражительности, изменение локализации миоматозных узлов, приливы. Еще один, но уже материальный недостаток, - это высокая стоимость агонистов.

 Миомэктомия
 УЗИ: межмышечная миома матки

Гормональная предоперационная подготовка назначается тем пациентам, у которых размер миомы превышает 4-5 см. Если наблюдается субсерозная локализация миоматозного узла на ножке, о предоперационная подготовка не проводится. В зависимости от размера узла, его локализации, количества узлов, отличается техника проведения лапароскопической миомэктомии.

Обычно консервативная миомэктомия проводится в четыре этапа:

  • На первом этапе: отсечение, вылущивание всех узлов.
  • На втором этапе: восстановление дефекта миометрии.
  • На третьем этапе: извлечение узлов.
  • На четвертом этапе: санация и гемостаз брюшной полости.

Первый этап миомэктомии – отсечение и вылущивание миоматозных узлов

Если миома матки субсерозная, то узел фиксируется жестким зажимом, после чего ножка опухоли отсекается. Перед отсечением ножку подвергают коагуляции. Это может быть как монополярная коагуляция, так и биполярная коагуляция.

Если локализация миоматозного узла субсерозно-интерстициальная, то разрез проводится округлой формы. Расстояние разреза от края до миометрия определяется в зависимости от размера узла и дефекта матки, который возник после проведения вылущивания узла. Чтобы зафиксировать узел, используют штопор или зубчатый зажим.

Если миоматозные узлы интерстициальны, то разрез должен выполняться над тем местом, где произошла наибольшая деформация стенки матки из-за нижележащего узла. Если локализация узла близка от сагиттальной оси матки, то разрез будет продольным. Предпочтение отдается косому или поперечному разрезам, если узлы располагаются интерстициально около придатков, около мочевого пузыря или около связочного аппарата матки.

 Миомэктомия
 УЗИ: межмышечная миома матки

Если расположение миоматозного узла интралигаментарное, то разрез будет проходить в месте, где наблюдается наибольшее выпячивание узла. При данной миоме перед началом операции проверяется идентификация мочеточников и сосудистых пучков матки, которые располагаются атипично. Разрезы в большинстве случаев косые или поперечные.

«Луковичная шкурка» - это принцип, которым пользуются, если удаляют интрамуральные и интралигаментарные узлы. Сущность этого метода в том, что псевдокапсула миомы скорее представлена миометрием, нежели фиброзной тканью. Поэтому при вылущивании производятся 1-2 мм. разрезы недалеко от места разщепления псевдокапсулы и серозно-мышечных слоев. Слои псевдокапсулы представляются как слои лука.

При использовании данной методики исключается возможность вскрытия полости матки, если узлы расположены интрамурально. Если же узлы расположены интралигаментарно, то принцип «луковичной шкурки» помогает избежать повреждения прилегающих органов и сосудов матки. Такая методика очень полезна, если наблюдается латеральное смещение мочеточника и маточных сосудов.

 Миомэктомия
 УЗИ: субмукозный узел миомы матки

С помощью монополярного коагулятора или ножниц можно сделать разрез на матке. Но нужна предварительная биполярная коагуляция. Разрез должен доходить до поверхности капсулы, где находится миоматозный узел. Его можно легко узнать по бело-перламутровому оттенку. Вылущивание узлов осуществляется при помощи последовательных тракций и двух зажимов. Направление может быть разным. После одновременно проводится коагуляция всех кровоточащих участков.

Консервативная миомэктомия, проводимая лапароскопическим доступом, подразумевает использование жестких зубчатых зажимов. Они позволяют надежно зафиксировать узел в период его вылущивания. То ложе, где был расположен миоматозный узел, промывают физраствором и производят гемостаз кровоточащих участков. Для этого применяют биполярную коагуляцию.

Второй этап лапароскопии миомы – восстановление дефектов миометрии

После миомэктомии может возникнуть дефект миометрии. Если его глубина не превышает 0,5 см, то восстанавливают его эндоскопическими швами. Шовный материал – викрил (0 или2,0). Понадобится и изогнутая игла, диаметр которой составляет 30-35 мм. Такая игла позволяет зашивать раны, захватывая при этом и дно матки. Это помогает предотвратить появление гематом миометрии и создать полноценный рубец.

Если глубина дефекта не превышает 1 см, то требуется восстановление с применением однорядного (мышечно-серозного) шва. При глубине дефекта более 1 см накладывают двухрядные швы: мышечно-серозный, мышечно-мышечный. Расстояние между швами около 1 см. швы могут быть различных видов: отдельный, Z- образный, шов по Доннати. Способы их завязывания тоже могут быть различными. Самым рациональным считается применение отдельных швов с завязыванием экстракорпоральным и пушерным затягиванием.

Миомэктомия, этап третий – извлечение макропрепарата

 Миомэктомия
 УЗИ: миома шейки матки

Осуществить извлечение миоматозных швов можно разными способами:

  • Расширяется одна из латеральных контрапертур, а затем достается через переднюю брюшную стенку.
  • С помощью морцеллятора через переднюю брюшную стенку.
  • Из разреза заднего свода во влагалище.

Извлекаются узлы из передней брюшной стенке после вылущивания. Сначала делают минилапартомию, протяженность которой зависит от размера вынимаемого макропрепарата. С помощью визуального контроля в переднюю брюшную стенку вводятся щипцы Мюзо или зажимы Кохера. Ими захватывается миоматозный узел и извлекается наружу. При этом переднюю брюшную стенку восстанавливают под контролем лапароскопа послойно. Это недопускает возможность образования эвентрации или грыжи.

Извлекаются узлы из передней брюшной стенке и при использовании морцеллятора. В последнее время для этого стали использоваться электромеханические и механические морцелляторы. Самые известные – это «Wisap», «Wolf» и «Karl Storz».Они позволяют удалять узлы кусками. Диаметр такого приспособления около 20 мм. благодаря их использованию нет необходимости производить дополнительные разрезы передней брюшной стенке. Но может создаться впечатление, что использование морцеллятора увеличивает продолжительность операции. Главный недостаток этого устройства – это его дороговизна.

Извлекают узлы через свод заднего влагалища, предварительно сделав там разрез. Если отсутствует морцеллятор, то можно использовать заднюю кольпотомию. Она выполняется при помощи специальных влагалищных экстракторов. Шар влагалищного экстрактора помещается в задний свод, тем самым выпячивая в брюшную полость.

Благодаря лапароскопическому доступу с помощью монополярного электрода производится поперечный разрез в заднем своде. Он располагается между крестцово-маточными связками. Затем вводится зубчатый зажим, диаметром 10 мм, который захватывает миоматозный узел и извлекает его из брюшной полости.

Благодаря наличию шаровидного расширения на конце влагалищного экстрактора сохраняется ПП в брюшной полости даже после того, как был вскрыт задний свод влагалища. Если размер узла превышает 6-7 см, то, прежде чем его извлечь, происходит рассечение двух половин.

При удалении миоматозных узлов с использованием задней кольпотомии не наблюдается увеличение необходимого времени. Также обеспечивается меньший травматизм. Редко когда появляются послеоперационные грыжи. Достигается неплохой косметический эффект.

Миомэктомия, этап четвертый – санация брюшной полости и гемостаз

Завершает операцию удаление сгустков крови и проведение тщательного гемостаза всех возможных кровоточащих участков. И гемостаз, и санация брюшной полости – это необходимые процедуры. Они являются профилактикой от возникновения спаечного процесса.

После операции по удалению миомы

Благодаря лапароскопической миомэктомии, которая менее травматична, послеоперационный период протекает довольно благоприятно. Буквально несколько суток после операции применяются наркотические анальгетики. По показаниям могут назначить антибактериальные препараты. Пациента пребывает в стационаре не боле недели. Полная трудоспособность наступает не позже чем через месяц. Если миоматозные узлы извлекались из заднего свода влагалища, то пациенткам запрещается в течение 4-6 недель вести половую жизнь.

Контрацепция после удаления миомы

Миомэктомия
 УЗИ: некроз субсерозного узла

Период применения конрацепции назначается в зависимости от глубины дефекта миометрии. Если не было необходимости ушивать стенки матки при субсерозной локализации моматозных узлов, то время контрацепции составляет 1 месяц. Если были наложены однорядные серозно-мышечные узлы в процессе восстановления дефектов миометрии, то предохранение рекомендуется проводить около 3 месяцев. Послойное зашивание стенок матки с применением двух рядов швов говорит о применении контрацепции в течение полугода.

Тот или другой вид контрацепции назначается врачом в зависимости от соматических и гинекологических заболеваний.

Возможные осложнения миомэктомии

После лапароскопической миомэктомии могут возникнуть осложнения либо характерные для лапароскопии, либо характерные для миомэктомии.

Общими осложнениями лапароскопии могут быть: повреждение магистральных сосудов, повреждение органов брюшной полости, осложнения после анестезии, нарушения дыхания и т.д.

Возможно появление послеоперационного кровотечения из матки или из ложа узла. Могут появиться гематомы на стенках матки, если было проведено неадекватное послойное ушивание дефектов. Еще одно возможное осложнение – это возникновение инфекции, повреждение мочевого пузыря, кишечника или мочеточников. Они могут возникнуть в результате интерстициального расположения миоматозного узла. Могут появиться грыжи в передней брюшной стенке, если макропрепараты извлекались через нее.

Стоимость консультации врача:
от 1 500 руб

Записаться на приём по телефону

Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению и размещению на сайте прайс-листа. Однако во избежании возможных недоразумений советуем уточнять стоимость услуг в регистратуре или по телефону: +7 (495) 450-10-51

Клиника "Мака-мед" расположена на станции метро "Войковская".

г. Москва, ул. Клары Цеткин, дом 33, корп. 25
(вход со стороны ул. Клары Цеткин)
(495) 450-10-51
(925) 589-49-62
maka-med@mail.ru

Станция метро "Войковская". Первый вагон из центра (выход к кинотеатру "Варшава").

Автобусы № 621, № 90 (марш. 90м) - остановка «Фабрика игрушек» (4-я по счету).

Специалисты:

Гогиберидзе Гурами Владимирович

Врач высшей квалификационной категории, хирург-гинеколог, пластический хирург (женская интимная хирургия).

Образование:

  • 1964-1970 гг. лечебный факультет Московского медицинского института им. Н.И.Пирогова;
  • 1971-1973 гг. Проводил научную работу на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии 2 МОЛГМИ под руководством Г.Е.Островерхова на тему «Коррекции функции печени при токсикозах беременности путем трансумбекального введения незаменимых аминокислот»;
  • 1973-1976 гг. клинический аспирант Московского медицинского института им. Н.И.Пирогова.

Владеет всеми хирургическими операциями в оперативной гинекологии, пластическими операциями на наружных половых органах, операциями через влагалище, эндоскопическими операциями в гинекологии. Имеет огромный опыт работы в учреждениях родовспоможения и ургентной гинекологии. Руководящий опыт работы в организации здравоохранения: в течение 20 лет руководил разными учреждениями здравоохранения, совмещая работу на должности главного специалиста по акушерству - гинекологии.

Записаться на приём

Записаться на приём по телефону

+7 (925) 589-49-62